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Número 5 Balears Médica
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SIMEBAL

(1º cuplimentar, 2º imprimir y 3º remitir por fax al Sindicato)

SINDICATO MEDICO DE BALEARS
SINDICAT MÈDIC DE BALEARS
(Miembro de CESM y de CEMSATSE)
c/Santiago Rusiñol, 8, entlº izda., Palma de Mallorca.(C.P. 07012) Illes Balears.
Teléfono: 971-713618, telefax: 971-495297. Correo electrónico de secretaría: cesm@simebal.com
FICHA DE AFILIACIÓN Fecha
D.N.I. Nº Colegiado
Apellidos: Nombre:
Domicilio:
Población: C.P.
Tlf. fijo:
Tlf. móvil:
e-mail:
Especialidad médica:
Centro de trabajo:
Categoría:
Banco/Caja (adeudo cuotas):
Número de la cuenta:

- - -
Firma: ………………………………………..
(Carta orden de domiciliación para enviar a su BANCO)

SR. DIRECTOR DEL BANCO o CAJA DE

Le ruego que, hasta nuevo aviso, atienda los recibos trimestrales que le serán presentados al cobro por el Sindicato Médico de Balears, con cargo a mi cuenta corriente o libreta número:

- - -

Sin otro particular le saluda atte.,

En , a día
Firmado: Dr./Dra. D./Dª:………………………………………………………..
NOTA: se recuerda que el importe de las cuotas de afiliación satisfechas a sindicatos, puede deducirse en la declaración anual del I.R.P.F. (Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas), dentro de los rendimientos del trabajo personal asalariado.
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